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OTC類似薬の一部保険外療養の具体的運用に関する関係審議会の議論が大詰めを迎えている。円滑な制度運用のための対応として、処方箋様式の見直しや電子カルテなどのシステムを活用して追加負担の対象・対象外を判定できる環境の整備、国によるQ＆Aやチェックシートの作成などが行われる見通しだ。

2027年3月に創設される一部保険外療養では、対象のOTC類似薬を使用する場合に薬剤費の1／4に相当する額の追加負担を患者から徴収する。

医療機関や患者団体などから明確化を求める声が多かったのが、追加負担の対象外となる長期使用の考え方だ。このうち、内服薬の長期使用については、▽少なくとも6カ月程度の使用実績がある▽その後も年間を通じた使用が必要と医師が医学的に判断しているーのいずれにも該当する場合を追加負担の対象外と整理。関係検討会の中間とりまとめにおける「年間処方実績50週以上」とする基準は目安にとどめ、一律に求めない方針が固まっている。

OTC類似薬の使用実績は、診療時に患者が示す把握可能な情報（診療情報提供書、薬剤情報、お薬手帳、オンライン資格確認による薬剤情報等）を活用して確認。過去6カ月程度の使用実績が確認でき、今後も年間を通じた使用が必要と判断される場合は追加負担の対象外とする。これに対して過去の通院・治療歴が確認できない初診の場合は追加負担の対象となるが、使用期間が6カ月程度となった時点でその後も年間を通じた使用が必要と判断できる場合、以降は追加負担の対象外となる。

外用薬の長期使用はアトピー性皮膚炎の治療について、中間とりまとめのヘパリン類似物質と尿素に加え、プロアクティブ療法（週2回を間欠的に継続して使う療法）として定期的にステロイド外用薬を使用する場合も追加負担の対象外とする。

　一方、処方箋様式については、「一部保険外療養」欄を追加し、対象のOTC類似薬の処方時に追加負担の対象の場合は「○」を、対象外の場合は「―」をこの欄に記載する見直しを行う。

紙カルテ医療機関用の簡易なチェックシートや全国共通のQ＆Aを作成

医療機関に対する各種支援も行う。電子カルテ導入医療機関向けには対象OTC類似薬の薬剤コード、OTC類似薬とOTC医薬品の効能・効果が対応しない傷病名の一覧、レセプトに記載する追加負担を求めない理由の標準例など、電子カルテやレセプトコンピュータの改修に必要な情報を国が速やかに公表。医師の医学的判断を必要としない部分については、追加負担の対象・対象外をシステム的に判定できる環境を整える。

紙カルテを使用している医療機関向けには、診察時に追加負担の対象・対象外の判断ができるよう、▽処方するOTC類似薬が対象成分に該当し、OTC医薬品の効能・効果と対応するか▽患者または療養が別途負担を求めない要件に該当するかを順に確認できるー簡易なチェックシートを国が作成・提供する。

このほか全医療機関共通の対応として全国共通のQ＆A、具体的な事例、処方箋及びレセプトの記載方法、患者説明用資料等も順次作成・公表し、医療機関や医師による判断のばらつきをできる限り抑え、患者にとっても負担の有無がわかりやすい運用に努める。

2026年9月11日時点の情報に基づき作成