先ごろ施行された「2012年度 診療報酬改定」。厳しい財政状況の中、全体で0.004％とわずかですがプラス改定となりました。
今回の改定は、日本の高齢化がピークを迎える2025年までに病床の機能分化・強化を推し進めるという、社会保障と税の一体改革大綱で示された「2025年モデル」実現に向けての第1段階だと位置付けられています。
病院・診療所経営においても、一歩先を見据えた取組みが必要なるだけでなく、さまざまな面でより一層の努力が必要とされます。
患者の重症度と人員体制の要件がより厳格化され、それをクリアできる病院・診療所のみを急性期病棟として重点的に評価されるという動きが進んでいます。
たとえば、７対１一般病棟入院基本料では、平均在院日数が1～2日短縮、入院患者の看護必要度基準（重症患者の受け入れ率）の要件は15％以上（いずれも2014年4月1日施行）と厳しくなります。
看護補助者の手厚い配置には高い評価がされ、急性期看護補助体制加算に25対１のランクが新設されました。
- 急性期病棟の増収のためには、手厚い人員体制をとる必要性があります。また厳格化された７対１一般病棟は、要件を満たせなければ２年間の経過措置を経て10対１や15：1への転換を余儀なくされるのです。
そのため、ますます在院日数の短縮（病床の回転率）、看護士の体制充実が求められ、病棟体制の維持は難しくなるでしょう。そして忘れてはならないのが、退院した患者さまの受け皿。
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住・サ付き）などを活用するなど、新しい仕組みを検討し、病院の目の届く範囲での囲い込みに万全を期しておく必要があるでしょう。
在院日数短縮、病床数削減などの流れを受け、従来にも増して「在宅医療」に注目が集まってきています。
中でも今回の診療報酬改定においては、在宅療養支援診療所（在支診）と在宅療養支援病院（在支病）の「機能強化型」が新設されたことが大きなポイント。
「往診料の加算や在宅時医学総合管理などの複数項目で、一般と比べ数百点高い点数の設定」「在宅患者緊急入院診療加算も従来の約2倍の点数を設定」されます。
また、「在宅での看取りの推進」としてターミナルケア加算と看取り加算を分け、それぞれを別の医療機関が行っても、いずれかを算定できるようにし、要件が実質的に緩和されました。
- これらの改定内容は、急性期病床の平均在院日数の短縮によって増えるであろう、医療必要度の高い在宅患者への対応によるものだと考えられます。他にも、「訪問看護管理療養費の算定限度月12日の撤廃」や「複数名訪問看護加算に、看護師等が同行した場合の点数（療養費）の新設」など、訪問看護の評価が大きく拡充しました。
しかし、実際のところ自宅での療養が難しい患者にとって、退院後の住まいの確保は大きな課題といえます。サービス付き高齢者向け住宅（サ高住・サ付き）などで、日常的なケアを行うことが、安定した報酬の獲得につながる一つの方法ではないでしょうか。
今回の改定で大きく見直されたのが、ともに急性期後の患者さまを受け入れることとなる、亜急性期入院医療管理費と回復期リハビリテーション病棟入院料。
従来、算定病院の規模などで１と２に分けていた亜急性期入院医療管理料は、患者の管理の度合いによって２つに分けられるようになり、点数も2061点と1911点と差がつけられました。さらに、管理料１の算定日数が60日に短縮されました。
また、回復期リハビリテーション病棟入院料には、13対１という手厚い看護配置と在宅復帰基準7割以上が必要な入院料１が新設され、点数も1911点に設定されました。
- いずれの場合も、上位ランクの点数の基準を満たさなければ、即減収につながりかねない改定内容だといえます。一方で、外来のリハビリにおいては、外来リハビリテーション診療料が新設されるなど、対象患者を介護保険の通所リハビリテーション（デイケア）などに移行させる流れになりつつあります。
とはいえ、通院する高齢患者の多くが要支援・要介護者に該当するケースも多く、より一層「医療と介護の連携」が重要となってくることが予想されます。
そのためにも、医療機関がサービス付き高齢者向け住宅（サ高住・サ付き）などの住宅事業を考える際、デイサービスやデイケアなどとの複合化施設での運営を選択肢の一つに入れておくことが、今後の事業を考える上で重要となってきます。
「介護職員処遇改善交付金」が介護報酬本体に組み入れられたことで、改定率は実質マイナスだといえる2012年の介護報酬改定。今回の改定は、高齢化がピークとなる2025年に向けての「地域包括ケアシステム」構築への第一歩だといわれています。
地域包括ケアシステムとは、高齢者が住み慣れた地域で、可能な限り在宅生活を続けられるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援サービスなどを一体的に提供する体制のこと。
そのため、いくつかの新たな在宅サービスが創設されるとともに、既存の居宅・施設サービスの報酬は、軽度者向けサービスや長時間サービスを中心に切り下げられることとなりました。
中重度者や医療必要度の高い要介護者が、できるだけ自宅で暮らせるよう、短時間のケアを中心に24時間体制で訪問介護と訪問看護の両方を提供するもの。
基本報酬は、要介護５で最高30,450単位と手厚くなっています。しかし、人員・設備基準のハードルは高く、ある程度の利用者数を確保しないと採算性は高くならないといえます。
- 一定数の利用者の確保が見込めるだけでなく、24時間体制やサ高住の基準による配置人員を抑制することができるなど、人員・設備基準への対応が比較的しやすいというメリットが挙げられます。
小規模多機能居宅介護とグループホームを併設している事業所では、夜勤職員の兼務が認められなくなったため、場合によっては減益になるケースがあります。そこで、他のサービスとの複合への移行を検討してみてはいかがでしょう。
それは、小規模多機能居宅介護に訪問看護を組み合わせたもの。地域密着型サービスとして、普及に向けて高い報酬単位が新たに設定されました。また、新たに初期加算や緊急時訪問看護加算なども新設。
さらに、この複合サービス事業者は、訪問看護事業所の指定を受けることができ、地域の要介護者にもサービスが提供できます。
小規模多機能居宅介護の普及促進策として、「サテライト型事業所」の設置が可能となりました。
登録定員は18人まで（通い12人定員・泊まり6人定員）。本体からの適切な支援が受けられるならば看護職員や夜勤職員など一部スタッフは置かないことが認められ、こうしたサテライトを、近距離に最大２ヵ所まで設置することができます。
- サービス付き高齢者向け住宅（サ高住・サ付き）と小規模多機能居宅介護の複合施設として運営することで、サ高住の入居者に対しての通いサービスをはじめ、訪問看護サービスの提供も可能。利用者の在宅生活をあらゆる面からサポートできます。
今回の介護報酬改定では、介護老人保健施設に対し在宅復帰支援の機能を強化することを促す内容が盛り込まれています。
とりわけ基本報酬の見直しとして、在宅復帰支援を積極的に行う老健施設（強化型老健施設）向けの基本報酬を新設。
改定前に比べ要介護５で1068単位（＋46単位）、逆に従来型の老健は1003単位（－19単位）とかなりの差がつきました。
しかし、既存の老健施設が強化型老健施設に移行するためには、（1）直近6ヶ月の在宅復帰率が50％超、（2）ベッド回転率10％以上の算定基準をクリアする必要があり、なかなかスムーズにいかないのが現状でしょう。
- 定期的に退所者を調整できたとしても、問題はそれらの方々の受け皿。すべてが自宅に戻ることができれば問題はないのですが、独居高齢者など生活支援が必要な方に対しては、最低限のケアが必要です。そこで、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住・サ付き）との連携を図ることで、万が一の再入所にも対応が可能だといえます。
